Continuarea tratamentului ARV

Scopul tratamentului anti-HIV este de a reduce cantitatea de HIV din organism şi a creşte imunitatea persoanelor. Tratamentul este menit pentru a preveni îmbolnăvirea de infecţii oportuniste pe parcursul a mai mulţi ani. De regulă terapia antiretrovirală funcţionează fără probleme sau greutăţi majore, dar uneori pot apărea dificultăţi.

Medicamentele antiretrovirale sunt disponibile doar de circa zece ani, iar în ciuda cercetărilor şi dezvoltărilor continue, există o serie de probleme asociate cu acestea. Mai jos sunt descrise problemele care pot fi întrunite la administrarea tratamentului antiretroviral.


Rezistenţa la medicamente

Medicamentele antiretrovirale încetinesc replicarea HIV în organism. Cu toate acestea, medicamentele nu pot stopa complet replicarea, astfel o anumită cantitate de HIV supravieţuieşte în ciuda tratamentului continuu.

Atunci cînd HIV se replică, deseori efectuează mici erori, astfel încît fiecare generaţie nouă de HIV diferă puţin de cea precedentă. Aceste diferenţa minuscule în structura HIV sunt numite mutaţii. Unele mutaţii au loc în partea HIV asupra căreia acţionează medicamentele anti-HIV. Astfel, cu toate că s-ar putea să existe HIV care continuă să fie afectat de medicamente, apar alte tulpini HIV care nu sunt afectate atît de eficient de medicamentele HIV. Acest HIV se numeşte HIV rezistent la medicamente, care la rîndul său se poate replica fără a fi afectat de medicamente.

Atunci cînd cineva dezvoltă o rezistenţă la medicamentele HIV, cantitatea de HIV în sînge sporeşte, iar riscul persoanei de a se îmbolnăvi sporeşte. Rezistenţa la medicamente este unul din principalele motive din care tratamentul antiretroviral eşuează. Dacă se dezvoltă rezistenţa la medicamentele curente, acest fapt înseamnă că trebuie schimbată schema de tratament.

RPL (reacţia de polimerizare în lanţ) reprezintă testul la încărcătura virală şi ar putea indirect invoca dezvoltarea rezistenţei la medicamente. În mod normal, atunci cînd se începe tratamentul, încărcătura virală scade pînă la un nivel nedetectabil. Sporirea încărcăturii virale este un semn al ineficacităţii tratamentului curent. În unele ţări, rezistenţa la anumite medicamente poate fi monitorizată prin utilizarea testării specifice a rezistenţei: testarea genotipică şi fenotipică.


Evitarea rezistenţei

Există anumite lucruri care pot fi făcute pentru a minimaliza riscul dezvoltării rezistenţei HIV la medicamente. În primul rînd, dacă combinaţia de medicamente este aleasă corect, riscul de dezvoltare a rezistenţei este diminuat. Aceasta de obicei implică o combinaţie de cel puţin 3 medicamente.

Testarea regulată a încărcăturii virale este de asemenea importantă. Testul la încărcătura virală poate indica faptul că persoana dezvoltă o tulpină HIV rezistentă la medicamente. Dacă combinaţia de medicamente funcţionează, încărcătura virală ar trebui să fie nedetectabilă. Dacă încărcătura virală a sporit, acesta ar putea fi un semn de dezvoltare a rezistenţei.

Administrarea medicamentelor exact după cum sunt prescrise de medic (aderenţa la terapie) este un alt factor important în evitarea rezistenţei. Omiterea dozelor sau administrarea neregulată diminuează cantitatea de substanţe antiretrovirale în organism şi virusul nu este reprimat adecvat. Atunci virusul se poate replica mai rapid, iar riscul de apariţie a rezistenţei sporeşte.


Rezistenţa încrucişată

Rezistenţa la unele medicamente antiretrovirale pot limita opţiunile de tratament disponibile pe viitor ale unei persoane. Dacă HIV este rezistent la un medicament, uneori va fi rezistent şi la medicamente similare din acelaşi grup. Aceasta se numeşte rezistenţă încrucişată şi înseamnă că unele medicamente anti-HIV nu îşi vor avea efectul chiar dacă nu au fost utilizate mai înainte.

Rezistenţa încrucişată este o problemă severă dacă persoana dezvoltă această rezistenţă la un întreg grup de medicamente. Spre exemplu, dacă o persoană a dezvoltat rezistenţă la un medicament non-nucleozid, există riscul că nici un alt non-nucleozid nu va fi eficient.


Interacţiunea dintre medicamente

Interacţiunea dintre anumite medicamente anti-HIV şi alte substanţe, atît farmaceutice cît şi utilizate în scopuri de relaxare, poate altera eficienţa terapiei antiretrovirale. Principalul risc este că interacţiunile dintre substanţe ar putea diminua cantitatea de medicamente anti-HIV absorbite, sau spori concentraţia serică a celuilalt medicament, permiţînd o oarecare replicare HIV, sau exercitând un efect toxic, ceea ce ar putea spori riscul dezvoltării rezistenţei la medicamente sau al efectelor adverse. Dacă administraţi medicamente în paralel cu cele prescrise pentru terapia anti-HIV, citiţi cu atenţie prospectul sau consultaţi medicul.

Medicamentele pentru tratamentul infecţiilor oportuniste sunt printre cele care ar putea avea interacţiuni nedorite cu medicamentele antiretrovirale, spre exemplu tratamentul tuberculozei cu rifabutin nu trebuie utilizat împreună cu inhibitorul de protează saquinavir sau cu delaverdina din grupul IRTNN.

Interacţiunile dintre medicamentele antiretrovirale şi drogurile recreaţionale au dus la mai multe decese în ultimii ani din cauza efectelor potente pe care le au antiretroviralele asupra drogurilor recreaţionale. Puţine cercetări solide au fost efectuate în acest domeniu şi puţine se cunosc despre modul în care organismul procesează drogurile recreaţionale. Cea mai sigura acţiune este evitarea oricărui amestec de droguri cu antiretrovirale.


Efecte adverse

Medicamentele sunt în general licenţiate şi testate pentru a trata anumite boli. Termenul de efecte adverse se referă la efectele medicamentului asupra organismului în afară de cele intenţionate. Majoritatea medicamentelor anti-HIV au efecte adverse cunoscute, dar aceasta nu înseamnă că oricine le administrează are aceste efecte. În general, nu se poate prezice probabilitatea de a avea sau nu efecte adverse. Unele persoane au efecte secundare uşoare şi le tolerează uşor. Dar pentru unele persoane efectele secundare sunt foarte pronunţate şi sunt nevoiţi să încerce medicamente alternative.

Cele mai răspîndite efecte secundare sunt senzaţia de greaţă (nausea) şi oboseală (fatigabilitate). Efectele adverse sunt deseori numite şi gradul de efect, iar gradul variază de la uşor la moderat la server la periculos pentru viaţă. Spre exemplu, dacă o persoană are 2–3 episoade de vomă pe zi, acesta este clasat drept efect advers uşor. Efectele secundare care pun în pericol viaţa, aşa ca limitările extreme în activitatea zilnică şi spitalizare sunt rare, dar există.

La elaborarea medicamentelor, acestea trec printr-o serie de teste. Testele clinice sunt studii cu persoane pentru a testa cît de bine noile medicamente sau tratamente funcţionează şi cît de sigure sunt. Unele efecte de termen lung ar putea rămîne nedocumentate ca rezultat al acestor teste clinice, întrucît persoanele au diferite experienţe de tratament, nivel al sănătăţii şi toleranţă. Aftfel, unele efecte secundare ar putea deveni aparente doar după ce medicamentele au fost aprobate şi utilizate de mai multe persoane pe o perioadă mai lungă de timp.

Întrucît HIV este o infecţie care pune în pericol viaţa, nevoia de noi medicamente este constantă. Uneori este important de a pune un medicamente pe piaţă în ciuda efectelor sale secundare. Mulţi pacienţi şi profesionişti din domeniul sănătăţii sunt de acord că medicamentele anti-HIV sunt departe de a fi perfecte, iar toleranţa şi efectele secundare ale medicamentelor trebuie îmbunătăţite semnificativ.

Totuşi, ar putea fi util de a investiga toate efectele secundare posibile ale medicamentelor înainte de a începe tratamentul. Efectele adverse deseori se diminuează odată cu timpul de tratament, iar organismul începe să se ajusteze la medicamentele anti-HIV. Unele persoane utilizează terapii şi medicamente alternative împreună cu terapia combinată pentru a uşura efectele secundare. Spre exemplu, unele persoane iau caramele din mentă cînd au senzaţia de greaţă. Uneori, efectele secundare nu se diminuează în timp, iar în unele cazuri unul sau mai multe medicamente din schemă pot fi schimbate pentru a reduce efectele secundare. Dacă simţiţi că nu puteţi face faţă efectelor secundare, întotdeauna cereţi ajutor medicului înainte de a schimba sau stopa regimul de tratament.


Aderenţa şi efectele secundare

Termenul de aderenţa presupune administrarea medicamentelor exact conform prescripţiei. Aderenţa este o parte foarte importantă a tratamentului anti-HIV. Deseori prezenţa efectelor secundare face aderenţa foarte dificilă. Medicul ar putea ajuta în cazul majorităţii efectelor secundare obişnuite, aşa ca greaţa dau diareea. Întrucît aderenţa este o parte foarte importantă a tratamentului, este important de a monitoriza îndeaproape efectul pe care îl au manifestările secundare asupra aderenţei. Dacă efectele secundare vă afectează aderenţa, adresaţi-vă medicului.


Schimbarea tratamentului

O combinaţie medicamentoasă poate da greş dintr-o serie de motive, inclusiv:

  • Combinaţia de medicamente nu a fost suficient de puternică
  • Medicamentele nu au fost absorbite adecvat de organism
  • Rezistenţa la medicamente
  • Efecte secundare severe
  • Aderenţa precară

Există două motive principale din care tratamentul anti-HIV trebuie uneori schimbat.

Mai întîi de toate, este nevoie de o schimbare în schema de tratament atunci cînd antiretroviralele nu dau efectul scontat, adică nu încetinesc replicare virusului în sînge. Sporirea încărcăturii virale sau scăderea imunităţii celulare, fapt manifestat printr-o boală asociată HIV, sunt semne ale ineficienţei tratamentului anti-HIV.

În al doilea rînd, uneori efectele adverse sunt atît de puternice, intolerabile şi periculoase pentru viaţă, încît tratamentul trebuie modificat.

Monitorizarea atentă a încărcăturii virale este o parte importantă a tratamentului. Există diferite opinii privind „momentul potrivit” de a schimba tratamentul, dacă încărcătura virală creşte. Unii medici recomandă schimbarea tratamentului deodată după ce se observă o ridicare în nivelul încărcăturii virale. Alţii recomandă monitorizarea tendinţei generale a încărcăturii virale înainte de a face o decizie de schimbare a schemei. Schimbarea medicamentelor mai devreme decît mai tîrziu presupune epuizarea mai rapidă a opţiunilor de tratament. Dar schimbarea mai tîrzie presupune riscul dezvoltării rezistenţei la unele medicamente. Acest fapt ar putea limita serios opţiunile de tratament pe viitor. Schimbările care pot fi făcute regimului medicamentos depind de medicamentele utilizate curent, numărul de limfocite CD4 şi starea generală de sănătate.

Medicamentele anti-HIV funcţionează cel mai bine cînd sunt utilizate pentru prima dată. Acesta este unul din motivele din care schimbarea schemei de tratament trebuie examinată cu atenţie. O combinaţie de medicamente anti-HIV, care nu reprezintă primul sau al doilea tratament, este numit terapia de salvare. Acestea se mai numesc terapia de linia doi, trei sau de salvare.

Multe persoane îşi încep terapia de salvare cu nivele mult mai înalte ale încărcăturii virale decît atunci cînd au început tratamentele precedente. Acest fapt pune mai multă presiune asupra funcţionării noii scheme de tratament. Fiecare combinaţie scade şansele de menţinere a unei încărcături virale scăzute din cauza posibilităţii de dezvoltare a rezistenţei la medicamente. Alegerea unui nou tratament ar trebui întotdeauna să depindă de cauză eşuării fostului tratament.

Dacă aveţi o încărcătură virală înaltă, efecte secundare puternice sau nevoie de a schimba tratamentul anti-HIV pentru oricare alte motive, consultaţi medicul înainte de a întreprinde orice pas.


Întreruperi structurate ale tratamentului

Întreruperea structurată a tratamentului (IST) sau o pauză în administrarea medicamentelor reprezintă întreruperea temporară a tratamentului anti-HIV. Oamenii întrerup tratamentul dintr-o serie de motive, aşa ca efecte secundare, ineficienţa medicamentelor sau probleme psihologice. IST nu presupune omiterea sau stoparea medicamentelor la întîmplare, ci o pauză în schema de tratament conform unui orar stabilit, monitorizare şi ajutor din partea medicului.

În teorie, IST-urile pot aduce beneficii, aşa ca reducerea toxicităţii, îmbunătăţirea calităţii vieţii şi descreşterea costurilor pentru medicamente. Bucuria trăirii unei perioade fără administrarea de medicamente ar putea avea unele beneficii psihologice, aşa ca o aderenţă îmbunătăţită la re-începerea tratamentului.

În ultimii ani, au fost efectuate o serie de studii care pun la îndoială siguranţa IST-urilor. Cel mai important în acest sens este o investigaţie cunoscută sub denumirea de testul SMART, care a implicat peste 5000 pacienţi în 33 ţări. Voluntarii din testul SMART au fost repartizaţi aleatoriu în două grupuri. Membrii primului grup au administrat tratamentul în mod continuu, pe cînd ceilalţi administrau tratamentul doar cînd nivelul de CD4 era foarte scăzut. Testul SMART s-a încheiat la începutul anului 2006 din considerente etice, întrucît pacienţii din grupul care efectua întreruperi de tratament avea o probabilitate semnificativ mai înaltă de îmbolnăvire sau deces.

Principalele riscuri în luarea unei pauze în tratament sunt sporirea încărcăturii virale şi scăderea nivelului CD4, sporind riscul de îmbolnăvire. De asemenea, stoparea şi re-începerea tratamentului ar putea cataliza dezvoltare rezistenţei la medicamentele anti-HIV. Aceasta de datorează faptului că unele medicamente rămîn în corp mai îndelungat decît altele, astfel dacă o întrerupere a tratamentului nu este gestionată atent, se poate ajunge la o „monoterapie” temporară, ceea ce facilitează dezvoltării rezistenţei virusului.

Rezultatele testului SMART nu înseamnă neapărat că toate IST sunt nesigure. Unele studii au sugerat că alte tipuri de IST ar putea fi tot atît de eficiente ca şi tratamentul continuu în anumite circumstanţe, cu toate că dovezile nu sunt concluzive. Dacă vă gîndiţi să întrerupeţi sau opriţi tratamentul, consultaţi medicul în prealabil. Întreruperile nesupravegheate de tratament pot aduce multe daune sănătăţii şi pot limita viitoarele opţiuni de tratament.


Necesitatea asigurării unui sex mai sigur

Sexul neprotejat pune ambii parteneri sub risc. HAART reprimă HIV, dar nu opreşte transmiterea, chiar dacă nivelul încărcăturii virale este nedetectabil. Sexul neprotejat cu un partener sexual HIV pozitiv nu este activitate fără risc; există diferite tulpini de HIV şi este posibilă infectarea multiplă, care ar putea complica tratamentul. Persoanele care administrează HARRT trebuie să fie atenţi pentru a minimaliza riscul de transmitere HIV în aceeaşi măsură ca şi înainte de începerea tratamentului. Acest lucru este foarte relevant pentru cuplurile discordante, în care doar unul din parteneri este HIV-infectat, pentru gestionarea profilaxiei adecvate şi planificarea familiei.


Notă: Aceste informaţii sunt preluate de la AVERT.org şi adaptate pentru a releva particularităţile legate de Moldova. Traducerea a fost efectuată de către UNAIDS Moldova, şi editată de către Biroul OMS Moldova. Pentru mai multe detalii, ilustraţii, informaţii mai recente şi surse primare, vă rugăm să vizitaţi pagina web AVERT.org (în limba engleză).