Infecţiile oportuniste HIV

Ce sunt infecţiile oportuniste?

Persoanele cu infecţie HIV în stadiu avansat sunt vulnerabile la infecţii şi tumori care sunt numite „infecţii oportuniste” întrucît acestea se folosesc de oportunitatea oferită de un sistem imun slăbit.

Printre cele mai răspîndite infecţii şi boli oportuniste legate de HIV se numără:

  • Infecţii bacteriene, aşa ca tuberculoza, complexul Mycobacterium avium MAC, pneumonia bacteriană şi septicemia (infecţie purulentă a sîngelui)
  • Infecţii protozoice, aşa ca pneumonia cu Pneumocystis carinii PCP, toxoplasmoza, microsporidioza, criptosporidioza, izosporioza şi leişmanioza
  • Infecţii fungice, aşa ca candidoza, criptococoza şi penicilioza
  • Infecţii virale, aşa ca cele cauzate de cytomegalovirus, virusul herpes simplex şi herpes zoster
  • Tumori asociate HIV, aşa ca sarcoma Kaposi, limfomul şi carcinomul cu celule scuamoase.

Diferite maladii apar tipic la anumite stadii ale infecţiei HIV. În stadiul începător HIV, persoanele prezintă tuberculoza, malaria, pneumonia bacteriană, herpes zoster, infecţii cutanate stafilococice şi septicemia. Acestea sunt boli care pot apărea şi la persoane cu sisteme imune normale, dar mult mai des la persoanele cu HIV. De asemenea, o persoană cu HIV se recuperează mai încet decît o persoană cu un sistem imun sănătos.

Cînd sistemul imun este foarte slab datorită unui stadiu avansat HIV sau SIDA, se dezvoltă aşa infecţii oportuniste aşa PCP, toxoplasmoza şi criptococoza. Unele infecţii se pot răspîndi în mai multe organe, ceea ce este numită boală „diseminată” sau „sistemică”. Multe din infecţiile oportuniste care au loc la acest stadiu pot fi fatale.


De ce este nevoie de a preveni şi a trata infecţiile oportuniste?

Terapia Antiretrovială Înalt Activă (din engleză Highly Active Antiretroviral Therapy sau HAART) poate reduce cantitatea de HIV în organism şi restaura sistemul imun. Introducerea HAART a redus dramatic incidenţa infecţiilor oportuniste în rîndul persoanelor HIV pozitive care administrează medicamentele. Cu toate acestea, prevenirea şi tratamentul infecţiilor oportuniste rămîne un aspect esenţial.

Pe glob, milioane de persoane care trăiesc cu HIV în comunităţile cu resurse limitate nu au acces la HAART. Şi chiar în regiunile în care medicamentele sunt disponibile, acestea nu elimină totalmente necesitatea de prevenire şi tratare a infecţiilor oportuniste. Uneori se recomandă ca persoanele cu infecţii oportuniste acute să înceapă HAART deodată, în special dacă infecţia este tratată dificil. Cu toate acestea, în anumite cazuri, contramandarea începerii HAART ar putea fi o soluţie mai bună, iar tratamentul este administrat doar pentru infecţia oportunistă, în special dacă există temeri legate de interacţiunea sau duplicarea substanţelor medicamentoase.

Cei care deja au început administrarea antiretroviralelor ar putea avea nevoie de alte medicamente în anumite circumstanţe. În particular, unele infecţii oportuniste ar putea fi demascate la scurt timp după începerea HAART, întrucît sistemul imun începe să se recupereze, iar acestea ar putea necesita tratament specific. Măsurile de prevenire şi tratare a infecţiilor oportuniste devin esenţiale dacă antiretroviralele nu mai au efect din cauza aderenţei slabe, rezistenţei la medicamente sau alţi factori.

Oferirea prevenirii şi tratamentului infecţiilor oportuniste nu doar ajută persoanele HIV pozitive să ducă o viaţă mai lungă şi mai sănătoasă, ci poate contribui la prevenirea răspîndirii TB şi a altor infecţii oportuniste transmisibile către alţii.


Persoanele HIV pozitive pot reduce expunerea lor la unii microbi care le pun în pericol sănătatea. Prin urmare, persoanele HIV pozitive trebuie să fie precaute cu carnea crudă, animalele domestice, excrementele umane şi apa de lac sau rîu. Cu toate acestea, nu exită o cale practică de reducere a expunerii la microbii care cauzează candidoza, mycobacterium avium, pneumonie bacteriană şi alte boli, întrucît acestea sunt în general răspîndite în mediu.

Unele infecţii legate de HIV (inclusiv TB, pneumonia bacteriană, malaria, septicemia şi pneumonia Pneumocystis carinii PCP) pot fi prevenite prin administrarea medicamentelor, ceea ce se numeşte profilaxie medicamentoasă. Un medicament numit cotrimoxazol (mai numit şi septrim (GSK), bactrim (Roche) şi TMP-SMX) este eficient la prevenirea unui număr se infecţii oportuniste. Acest medicament este ieftin şi larg disponibil. Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) recomandă ca în regiunile cu resurse limitate, următoarele grupuri să administreze cotrimoxazol:

  • Nou năcuţii şi copii expuşi la HIV, începînd cu a 4–6 săptămînă după naştere, sau la primul contact cu instituţia de sănătate pînă excluderea existenţei infecţiei HIV
  • Copiii HIV pozitivi pînă la 1 an
  • Copiii HIV pozitivi pînă la 1 an între 1–4 ani care au simptome minore, avansate sau severe HIV sau CD4 sub 25%
  • Adulţii şi adolescenţii HIV pozitivi cu simptome slabe, avansate sau severe HIV sau CD4 sub 350 celule per ml
  • Persoanele HIV pozitive care au avut PCP

Unele din ţările cele mai afectate ar putea alege să trateze toţi copii născuţi din mame HIV pozitive sau suspectate a fi HIV pozitive, pînă la excluderea infecţiei HIV. Ar putea alege de asemenea să îi trateze pe toţi cei diagnosticaţi cu HIV indiferent de simptoame sau numărul de CD4.

Profilaxia medicamentoasă este uneori recomandată chiar şi celor care au început HAART, dacă au sisteme imune foarte slabe sau sunt apreciaţi drept deosebit de vulnerabili. Eventual, ei probabil vor fi sfătuiţi să stopeze administrarea medicamentelor, odată cu recuperarea sistemului imun.

Pentru persoanele care au contractat deja o infecţie oportunistă şi au efectuat cu succes tratamentul, profilaxia secundară ar putea fi recomandabilă pentru prevenirea reîmbolnăvirii. Aceasta se aplică la aşa boli ca TB, infecţiile cu salmonella, criptococoza şi Pneumocystis carinii.


Unele infecţii oportuniste sunt mai uşor de tratat ca altele. Tratamentul eficient depinde de posibilitatea serviciilor de sănătate de a procura, stoca, selecta şi administra medicamentele necesare, precum şi de a oferi servicii relevante de tratament, îngrijire şi diagnostic pentru monitorizarea stării sănătăţii şi a răspunsului la tratament.

Cîteva infecţii oportuniste aşa ca candidoza orală, esofagiană sau vaginală, herpes zoster şi herpes simplex pot fi tratate eficient prin îngrijire la domiciliu. În condiţii casnice diagnosticul se face prin observarea simptomelor.

Unele infecţii oportuniste ar putea fi diagnosticate prin observare sau utilizarea unui microscop şi tratate în locuri cu infrastructură medicală minimă. Printre acestea se numără tuberculoza pulmonară şi meningita criptococică.

În locurile cu intrastuctură medicală medie, facilităţile disponibile includ echipament pentru efectuarea radiografiilor şi de cultivare a probelor. Utilizînd acestea se pot diagnostica şi trata aşa infecţii ca tuberculoza extrapulmonară, criptosporidiaza, izosporioza, pneumonia cu Pneumocystis carinii PCP şi sarcomul Kaposi.

Infecţiile oportuniste aşa ca toxoplasmoza, mycobacterium avium MAC şi infecţia citomegalovirus pot fi diagnosticate şi tratate în locurile cu infrastructura avansată. Tratarea acestor infecţii este deseori imposibilă în ţările cu resurse limitate. Multe ţări în dezvoltare nu dispun de echipamentul şi infrastructura (aşa ca computer tomografia) necesară pentru tratarea acestor infecţii mai complexe.


Infecţii oportuniste individuale

Următoarele sunt doar cîteva din condiţiile care afectează în special persoanele cu HIV.

Pneumonia bacteriană

Pneumonia poate fi cauză de diferite bacterii. Simptomele la persoanele HIV pozitive sunt aproape identice cu cele HIV negative, şi includ febră, rigori, dureri în piept şi puroi în spută. Vaccinul PPV poate proteja persoanele împotriva cîtorva din cele mai răspîndite bacterii care cauzează pneumonia.

Pentru că alte forme de infecţie respiratorii, inclusiv PCP, sunt răspîndite în rîndul persoanelor cu HIV, medicii trebuie să fie siguri de diagnostic înainte de prescrierea administrării antibioticelor. În acest scop s-ar putea să fie nevoie de o radiografie a cutiei toracice, cultivarea sîngelui, determinarea numărului de leucocite şi teste pentru excluderea altor infecţii. Tratamentul este de obicei axat pe cea mai răspîndită bacterie care cauzează afecţiunea identificată.

Candidoza

Există două tipuri principale de candidoză: infecţie localizată (în gură şi gît sau vagin) şi sistemică (a esofagului şi afecţiune diseminată). În primul caz (cunoscută ca candidoză orofaringiană sau COF) boala pare să apară cel puţin o dată la toţi pacienţii HIV pozitivi. Apariţia candidozei vaginale este răspîndită în rîndul femeilor HIV neinfectate şi nu este legată de statutul HIV.

Cu toate că COF nu cauzează decesul, aceasta poate cauza dureri orale şi la deglutiţie. Principalul simptom este prezenţa petelor albe cremoase în gură care pot fi răzuite. Candidoza esofagiană este o afecţiune mai serioasă care poate cauza dureri în piept care sporesc în timpul deglutiţiei. Candidoza diseminată cauzează febră şi simptome în organele afectate de boală (spre exemplu, cecitate (orbire) atunci cînd afectează ochii) şi poate pune în pericol viaţa.

Boala localizată poate fi tratată mai întîi cu medicamente relativ ieftine aşa ca nistatina, miconazol şi clotrimazol. Candidoza sistemică necesită tratament cu agenţi antifungici sistemici aşa ca fluconazol, ketoconazol itraconazol sau amfotericină.

Criptococoza

Criptococoza este cauzată de fungi care infectează primordial creierul. De cele mai multe ori apare sub formă de meningită şi ocazional de boală pulmonară sau diseminată. Meningita criptococică netratată este fatală.

Criptococoza este relativ uşor de diagnosticat. Cu toate acestea, tratamentul acesteia (sau amfotericină B cu sau fără flucitozină sau în cazuri nesevere cu fluconazol administrat în mod oral) şi chimio-profilaxie secundară sunt deseori imposibile în ţările în dezvoltare datorită costurilor înalte şi disponibilităţii limitate a medicamentelor necesare.

Criptosporidioza şi izosporiaza

Criptosporidioza (cripto) şi izosporiaza sunt ambele infecţii cauzate de paraziţi protozoici. Aceste boli sunt uşor răspîndite prin intermediul alimentelor şi a apei contaminate, sau prin contact direct cu o persoană sau un animal infectat. Atît cripto cît şi izosporiaza cauzează diaree, nausea, vomă şi dureri gastrice. La persoanele cu sistem imun neafectat, aceste simptame nu durează mai mult de o săptămînă. Cu toate acestea, dacă sistemul imun este afectat, aceste simptome pot continua o perioadă lungă de timp. Diareea poate interfera cu absorbţia nutrienţilor, ceea ce poate duce la serioase pierderi în greutate.

Pentru a confirma diagnosticul acestor boli, fecalele sunt în mod normal verificate la paraziţi şi ouăle acestora. Nu există tratament pentru cripto, dar terapia antiretrovirală pentru restaurarea imunităţii poate curăţi eficient infecţia. În cazul izosporiazei, TMP-SMX (trimethoprim-sulfamethoxazol) este deseori tratamentul preferat.

Citomegalovirusul

Citomegalovirusul (CMV) este un virus care infectează tot organismul. De cele mai multe ori apare sub formă de retinită, ceea ce cauzează tulburarea vederii şi poate duce la cecitate. CMV poate de asemenea afecta şi alte organe şi poate cauza febră, diaree, greaţă (nausea), simptome similare cu pneumonia şi demenţă.

Infecţia CMV poate fi tratată cu aşa medicamente ca ganciclovir, valganciclovir şi forscarnet.

Herpes simplex şi Herpes zoster

Simptomele obişnuite ale infecţiei provocate de virusul herpes simplex (HSV, care cauzează răni în jurul gurii şi organele genitale) şi de virusul herpes zoster (herpesul zonal) nu pun in pericol viaţa, dar pot fi extrem de dureroase. Ambele virusuri pot cauza retinită şi encefalită (care ar putea la rîndul său pune în pericol viaţa).

Atît herpes simplex cît şi herpes zoster sunt diagnosticate prin examinarea ariei afectate şi pot fi tratate cu aşa medicamente ca aciclovir, famciclovir şi valaciclovir.

Histoplasmoza

Histoplasmoza este o infecţie fungică care afectează plămînii, dar poate de asemenea afecta şi alte organe. Simptomele pot include febră, oboseală, pierdere de greutate şi dificultate în respiraţie.

Histoplazmoza diseminată poate fi diagnosticată utilizînd un test antigen şi poate fi fatală dacă rămîne netratată. Tratamentul de obicei implică amfotericină B sau itraconazol.

Sarcoma Kapoşi

Sarcoma Kapoşi asociată HIV cauzează leziuni de culoare albastru închis, care apar în diferite locuri, inclusiv pe epiteliu, membranele mucoase, tractul gastro-intestinal, plămîni sau nodulii limfatici. Leziunile apar de obicei în primele stadii ale infecţiei HIV.

Tratamentul depinde de simptomele şi localizarea leziunilor. Pentru leziunile locale, terapie injectabilă cu vinblastin se utilizează cu careva succes. Radioterapia poate de asemenea fi utilizată, în special în locurile greu accesibile, aşa ca în cavitatea bucală, ochi, pe faţă şi tălpi. Pentru afecţiunea răspîndită pe tot corpul, se preferă tratamentul chimio-profilactic sistemic.

Leişmaniaza

Leişmaniaza este transmisă de un anumit tip de muşte şi posibil prin utilizarea comună a acelor. Cea mai severă din cele patru forme ale ei este leişmaniaza viscerală (cunoscută sub denumirea de kala azar), care se caracterizează prin febră intermitentă, pierdere substanţială în greutate, inflamaţia splinei şi a ficatului şi anemie (ocazional severă). În formele sale mai comune, leişmaniaza poate produce leziuni desfiguratoare în jurul nasului, gurii şi gîtului sau ulcere ale pielii care duc la cicatrice permanente.

Tratamentul leişmaniazei cu antimoniu pentavalent este relativ costisitor, datorită costului înalt al medicamentelor, dar şi spitalizării (în cazuri mai puţin severe, lucrătorii medicali pot administra infecţiile sau infuziile la domiciliul pacientului). Dacă nu este tratată, leişmaniaza viscerală este de obicei fatală.

Mycobacterium avium

Afecţiunea pirn mycobacterium avium (MAC) ţine de agenţii care cauzează tuberculoza. Boala provocată de MAC în general afectează organe multiple, iar simptoamele includ febră, transpiraţie nocturnă, pierdere în greutate, diaree şi dureri abdominale.

MAC trebuie tratat utilizînd cel puţin două medicamentele antimicobacteriene pentru a preveni sau contramanda dezvoltarea rezistenţei. Printre aceste medicamente se numără claritromicina, azitromicina, etambutolul şi rifabutina.

PCP

PCP este cauzată de un parazit care infectează plămînii, care se numea în trecut pneumocystis carinii, iar acum a căpătat denumirea de pneumocystis jiroveci. PCP este o infecţie oportunistă asociată HIV frecventă în ţările industrializate, dar pare să fie mai puţin răspîndită în Africa. Simptomele sunt în pare parte pneumonia cu febră şi simptome respiratorii aşa ca tuse uscate, durere în piept şi dispnee. Diagnosticul definitiv necesită microscopia ţesuturilor sau fluidelor corpului.

Cazurile severe de PCP sunt iniţial tratate cu TMP-SMX sau clindamicină şi primachină orală. Ambele scheme deseori necesită schimbarea terapiei din cauza toxicităţii (în special reacţiilor alergice).

Prevenirea PCP este recomandată persoanelor HIV pozitive cu sisteme imune slabe, în ariile în care PCP este o problemă semnificativă de sănătate la persoanele HIV pozitive, precum şi după primul epizod PCP. Medicamentul preferat este de obicei TMP-SMX.

Toxoplasmoza

Toxoplasmoza (toxo) este cauzată de un organism protozoic găsit în carne crudă şi excrementele de pisică. Acest microb infectează creierul şi poate cauza dureri de cap, confuzie, slăbiciuni motorii şi febră. În absenţa tratamentului, progresul bolii rezultă în abcese, stupoare şi comă. Toxo diseminată este mai puţin răspîndită, dar poate afecta ochii şi cauza pneumonia.

Diagnosticul definitiv al toxo necesită testul radiografic (de obicei computer tomografie axială sau RMN). Infecţia este tratată cu aşa medicamente ca pirimetamină, sulfadiazină şi clindamicină. Leucovorina poate de asemenea fi utilizată pentru a preveni efectele adverse ale pirimetaminei.

Tuberculoza

Tuberculoza (TB) este o infecţie bacteriană care afectează primordial plămînii. TB este principala infecţie opotunistă HIV în ţările în dezvoltare. Pentru persoanele care au ambele infecţii (HIV şi TB), riscul de dezvoltare a TB active este de 30–50 ori mai mare decît la persoanele care au doar TB. Iar pentru că micobacteria se poate răspîndi pe cale aeriană, sporirea cazurilor de TB activ în rîndul persoanelor co-infectate înseamnă:

  • Mai multe transmisii ale microbilor TB
  • Mai mulţi purtători TB
  • Mai mult TB în întreaga populaţie

TB este mai greu de diagnosticat la persoanele HIV pozitive decît la cele neinfectate. Diagnosticul TB este important întrucît TB progresează mai rapid la persoanele HIV infectate. De asemenea, TB la persoanele HIV infectate este mult mai probabil să fie fatală, dacă nu este diagnosticată sau rămîne netratată. TB apare mai devreme în cursul infecţiei HIV comparativ cu infecţiile oportuniste.

O combinaţie adecvată de medicamente anti-TB contribuie şi la prevenire, şi la lecuire. Tratamentul eficient face individul ne-contagious într-o perioadă scurtă de timp, ceea ce previne răspîndirea de mai departe a microbilor TB. Tratamentul DOTS recomandat de OMS tratează TB la persoanele HIV infectate tot atît de eficient ca şi la persoanele care nu au acest virus. Tratamentul complet durează 6–8 luni şi utilizează o combinaţie de antibiotice. În plus la lecuirea individului, tratamentul previne răspîndirea de mai departe a bolii. Iată de ce tratatmentul cazurilor infecţioase TB are beneficii importante pentru societate.

Terapia de prevenire cu izoniazidă este recomandată ca măsură de protecţie a sănătăţii pentru persoanele HIV pozitive cu risc de TB, precum şi pentru cei cu infecţie TB latentă.


Notă: Aceste informaţii sunt preluate de la AVERT.org şi adaptate pentru a releva particularităţile legate de Moldova. Traducerea a fost efectuată de către UNAIDS Moldova, şi editată de către Biroul OMS Moldova. Pentru mai multe detalii, ilustraţii, informaţii mai recente şi surse primare, vă rugăm să vizitaţi pagina web AVERT.org (în limba engleză).